CLASSIFICAZIONE DOPPLER DEL DOTTO ARTERIOSO PERVIO NEI NEONATI : PREDITTIVITA' DI CHIUSURA SPONTANEA O TERAPEUTICA
GERBONI S., BRANDIMARTE F., DI VALERIO S.,.QUARTULLI L., SABATINO G.
NEONATALOGIA E TIN UNIVERSITA' DI CHIETI.SOMMARIO
Il furto diastolico duttale nei neonati con DOTTO ARTERIOSO PERVIO (DAP) può generare ischemia distrettuale.Gi AA propongono una classificazione derivata dal Doppler di cinque tipi di profili Doppler correlati semiquanitativamente all'entità dello shunt duttale che può influenzare l'evoluzione ed il trattamento.
INTRODUZIONE
Studi ultrasonografici precedenti sul flusso cerebrale,celiaco,aorta discendente ed arterie renali hanno dimostrato un ridotto e talora un flusso diastolico retrogrado nei neonati con DAP. Queste alterazioni suggeriscono che l'ischemia cerebrale, l'enterocolite necrotizzante o l'insufficienza renale possano essere attribuite alla ridotta perfusione diastolica di questi organi. (2,3,4,13,18,21,22) Un approccio globale nella definizione di quanti profili Doppler possano essere dovuti al DAP e quale di questi possa prevederne la chiusura spontanea o terapeutica o le complicazioni ischemiche frequentemente associate a DAP con shunt emodinamicamente significativi, non è stato ancora attuato.
Questo lavoro studia il profilo del flusso nei distretti cerebrali, celiaco, mesenterico, renale, femorale e delle arterie succlavie in neonati pretermine e a termine con diagnosi ecocolordoppler di DAP. La sua finalità è una classificazione semiquantitativa del DAP e l'identificazione del profilo con shunt sinistro-destro emodinamicamente significativo ai fini del trattamento medico o chirurgico. (6)MATERIALE
Dal Maggio 1988 a dicembre 1989 abbiamo studiato 68 neonati con diagnosi ecodoppler di DAP durante le prime 24 orw di vita.(tab.I).
40 neonati a termine (19 maschi e 21 femmine, età gestazionale (EG) 38-40 sett. e peso (PAN) tra 2950 e 4050 gr. (media 3392 con obiettivita' clinica normale e senza altre anomalie cardiache.
28 neonati pretermine (15 maschi e 13 femmine, EG 28-37 set.) PAN tra 950 e 2800 gr. (media 1970 gr.).
Quattro neonati erano figli di madre diabetica (IDM), sette avevano distress respiratorio(RDS) and tutti senza cardiopatie.
METODO
I neonati venivano arruolati nello studio quando la diagnosi ecodoppler di DAP veniva documentata nella prime 24 ore di vitas(1,8,10) Il rilievo Doppler dell'arteria femorale (FEM)e succlavia (SUB) veniva eseguito con una sonda stand alone co doppler continuo e pulsato direzionale (Vingmed SD50).Il volume campione aveva una lunghezza assiale di 4 mm ed una larghezza di 6 mm.L'eco 2D ed il Doppler del dotto arterioso e delle arterie polmonare (PUL), aorta discendente AOR, celiaca (CEL), mesenterica (MES), renale (REN) e cerebrale (CER), è stato eseguito con un 2D-Color Flow Mapping Sistem (Vingmed)CFM 750), con una sonda duplex da 5 o 7.5 MHz e Doppler 4 or ?6 MHz. Il volume campione veniva posizionato con la guida dell'immagine eco. Tutte le registrazioni erano ripetute in 2^ e 5^ giornata di vita.
Sul profilo Doppler venivano misurate la velocità di picco sistolica e diastolica ( S e D ) e si calcolava l'indice di Pourcelot( P.I.)some S-D/S. Flusso diastolico inverso (FDI) era presenta quando il doppler shift era opposto allo shift sistolico, o assente ( = 0 )senza shift inverso. Il range normale per il P.I. sono stati considerati quelli riportati in letteratura (2,3,4,5,6)
RISULTATI
Tutti i neonati avevano FDI in PUL al primo esame (EXA)esehuito tra 6 e 24 ore (media 16 ore). I dati clinici,flussimetrici e i risultati sono riportati nella tab.1.
13 neonati a termine avevavo FDI in AOR ( 3 al primo exa e 10 al secondo ), 2 nelle arterie CEL e REN e 1 in FEM e CER. l'IP era nel range normale 0.61 +/- 0.10.
Il dotto si è chiuso(CLOS) spontaneamente (SPONT.) in 38 al 2° EXA, in uno con indomethacin (INDOM.) 0.2 mg/kg e.v tre dosi e.v. al 3° EXA ed in uno chirurgicamente(CHIRUR.) dopo il 3°exa.
22 neonati pretermine avevano FDI in AOR, 9 in CEL, MES e REN, 6 in FEM e SUB 4 in CER.L'IP era sopra il range normale( 0.87 +/- 0.15 ). Il dotto chiuse SPONT in 19 al 2° exa e in 4 con INDOM. e.v. e in 4 CHIRUR. rispettivamente al 2° e 3° exa.DISCUSSIONE
La terapia neonatale nell'ultima decade ha subito importanti miglioramenti con un aumento notevole della sopravvivenza di neonati critici con DAP. Uno shunt emodinamicamente significativo attraverso il dotto è stato considerato una causa comune di morbidità. Le prime osservazioni, con eco Doppler, rilevavano un DAP nelle prime 12 ore di vita nella maggioranza dei neonati ( tra il 20 e l'80% dei neonati senza cardiopatia ?(5,7). Questa discrepanza è ovvia se si considera la diagnostica solo con Doppler stand alone o col Doppler con 2D o con altri metodi. In effetti nella nostra esperienza nelle prime 6 ore di vita usando un duplex scanner con doppler CW,PW e color flow mapping, un DAP è presente nel 100% dei neonati. Questo significa che il problema non è la diagnosi di DAP ma la quantificazione dello shunt che necessita di terapia medica o chirurgica (1,12,15,17,19,20,21,).
Il consenso del National Collaborative Study sul DAP nei prematuri per valutare il ruolo dell'indometacina nel trattamento dei piccolo prematuri, è stato quello di trattare i neonati con "dotto arterioso emodinamicamente significativ" definito su criteri clinici e radiologici di cardiomegalia, ed ecocardiografici del rapporto As/Ao > 1.15 (6). Drayton (5) Valutando il flusso duttale sottraendo il flusso misurato con Doppler sopra e sotto l'origine del dotto. si è trovato che un flusso duttale superiore a 70 ml/kg/min a 48 ore di vita predice lo sviluppo successivo di un rumore duttale con 75% di sensibilità e 100% di specificità. La quantificazione dei flussi con Doppler ha portato ben noti e definiti limiti. (20). In questo studio noi consideriamo l'estensione de FDI direttamente correlato con l'entità dello shunt duttale, classificandolo in molto piccolo quando il FDI si rileva solo in PUL o piccolo,moderato, moderato severo e severo quando il FDI si rileva rispettivamente nelle arterie AOR, REN, FEM e CER. Noi abbiamo definito tali quadri flussimetrici Tipo I,II,III,IV e V Tipe I, II, III, IV and V (FIG.1).
Consideriamo il tipo IV e V come shunt "emodinamicamente significativi" shunts.
I tipi I and II correntemente ed il tipo III frequentemente chiudono spontaneamentevdurante le prime 48 h di vita Il Tipo III raremente e i tipi IV e V correntemente necessitano rispettivamente di terapia medica o chirurgica.
E' importante attendere almeno 48 ore, quando calano le resistenze polmonari, per valutare la reale entità dello shunt dutale. In questo periodo di attesa noi trattiamo i neonati solo con ridotto apporto di fluidi e successivamente, in assenza di controindicazioni all'indometacina ed in presenza di dotto ancora pervio, iniziamo la prima dose di Indometacina 0.2mg/kg e.v. seguita da altre due dosi ( ogni 12 ore). Se l'indometacina non chiude il dotto che peggiora il quadro clinico la chiusura chirurgica diventa la regola. (8,9,11,14,16,19,20).CONCLUSIONI
La classificazione Doppler per quantificare l'entità dello shunt duttale che noi proponiamo è una base oggettiva nel trattamento del neonato con DAP; è semplice, non invasiva e ripetibile. Altre ricerche dovranno convalidare queste nostre osservazioni e dati preliminari.
Corrispondenza a : S.Gerboni M.D.
